残疾人福利

佛山市残疾人康复救助申请表

发布时间:2016-09-27 来源:三水区民政局 【字体:


申请人姓 

 

性别

 

出生年月

   

手机号码

 

住宅号码

 

住 址

 

身份证号

 

工作单位

 

生活自理能力力

1.能自理2.部分自理3.不能自理

有否参加医保

 

是否低保户

 

低补证号码

 

残 疾

类 别

 

残疾

级别

 

残疾人

证号

 

致残原因

 

申请康复项 目

 1、聋儿语训  2、装配助听器   3、脑瘫儿童康复训练  4、智障儿童康复训练    5、孤独症(自闭症)儿童康复训练    6、假肢矫形器装配

家 庭  主 要 成     

姓 名

年龄

关系

健康状况

工作单位(职业)

月收入

电 话

是否与申请人同户口

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

居、村委

会 意 见

 

 

审批人(单位公章):

                    

镇、街

残联或社会工作局意见

 

 

审批人(单位公章):

                    

区残联意见

 

 

审批人(单位公章):

                    

市残联意见

 

 

审批人(单位公章):

                    

 

 

 

 

 

 

注:该申请表须经镇(街)残联或社会工作局、区残联同意并盖章,市残联方受理。此表一经批准,康复费及治疗康复期间住宿费采取市负担20%,区、镇(街道)及个人共同负担80%


表格下载:佛山市残疾人康复救助申请表

 

 
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